История болезни по наркологии алкоголизм 2 стадия

История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)

1. Возраст: 43года

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1.Определение. Стадии болезни.

1.1Алкоголи́зм (хронический алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация, этилизм, алкогольная токсикомания и др.) — заболевание, разновидностьтоксикомании, характеризующееся болезненным пристрастием калкоголю(этиловому спирту), спсихическойифизическойзависимостью от него . Алкоголизм характеризуется потерей контроля над количеством выпиваемого алкоголя, ростомтолерантностик алкоголю (нарастание доз спиртного, требующихся для достижения удовлетворения),абстинентным синдромом(похмельем), токсическим поражением органов, а также провалами памяти на отдельные события, происходившие в период опьянения.

1.2Стадии болезни

Алкоголизм характеризуется сильной психической и физической зависимостью от алкоголя (алкогольная зависимость). Алкоголизм как патология проходит несколько этапов развития, которые характеризуются постепенным увеличением алкогольной зависимости, уменьшением возможности самоконтроля в отношении употребления спиртных напитков, а также прогрессивным развитием различных соматических нарушений, вызванных хронической интоксикацией алкоголем.

Наиболее простая дифференциация алкоголизма основывается на присутствии клинических и психических признаков алкогольной зависимости, а также частоте и количестве употребляемого алкоголя: Различают следующие группы лиц:

Лица, не употребляющие алкоголь

Лица, умеренно потребляющие алкоголь

Лица, злоупотребляющие алкоголем (развитие алкогольной зависимости)

Без признаков алкоголизма

С начальными признаками алкоголизма (утрата ситуационного и дозового контроля, запои)

С выраженными признаками алкоголизма (регулярные запои, поражение внутренних органов, психические нарушения, свойственные алкоголизму)

В рамках представления об алкоголизме как о прогредиентном хроническом заболевании в развитии алкоголизма различают три основные стадии.

На первой стадии алкоголизма больной часто испытывает труднопреодолимое желание употребить алкоголь. При невозможности употребления спиртного чувство влечения на время проходит, однако в случае употребления алкоголя контроль по отношению к количеству выпитого резко падает. На этой стадии заболевания состояние опьянения нередко сопровождается чрезмерной раздражительностью, агрессивностью и даже случаями потери памяти в состоянии опьянения. У алкоголика пропадает критическое отношение к пьянству и появляется тенденция оправдать каждый случай потребления алкоголя. В конце первой стадии начинается рост толерантности (переносимости алкоголя). Первая стадия алкоголизма постепенно переходит во вторую.

Вторая стадия алкоголизма характеризуется значительным ростом толерантности к алкоголю, постепенно достигая наивысшей планки — «плато толерантности». Постепенно человек теряет контроль над употребимой выпивкой (уменьшение контроля). На этой стадии появляется физическая зависимость от алкоголя. Именно на второй стадии возникает абстинентный алкогольный синдром, сопровождающийся головной болью, жаждой, раздражительностью, проблемами со сном, болями в области сердца, дрожанием рук или всего тела. Возникает замкнутый круг зависимости — многодневное пьянство, которое невозможно прервать. Резкое прерывание запоя (или, по ранее употребляющейся классификации, псевдозапоя) без медицинской помощи, может привести к различным осложнениям, вплоть до металкогольных психозов.

Тяга к алкоголю усиливается, пропорционально контроль снижается. Организму требуется уже незначительное количество спиртосодержащих напитков. При этом нарушения в психике приводят всё больше к амнезии. Психическая, физическая и социальная деградация увеличивается. Постепенно возникает временное состояние, приближенное к понятию «истинного запоя» — человек, уже бессознательно, испытывает нетерпимое влечение к выпивке. Учитывая, что для опьянения достаточно малой дозы спиртного (рюмка и меньше), такой запой иногда заканчивается лишь полным истощением организма. К данному моменту нарушения психики становятся необратимыми, наступает алкогольная деградация. Запой, прерванный без соответствующей медицинской помощи, часто сопровождается металкогольными психозами.

Для установления диагноза «алкоголизм» в России определяют наличие у больного нижеперечисленных симптомов:

отсутствует рвотная реакция на приём большого количества алкоголя

Наркологическая схема истории болезни

  1. Паспортные данные. Дата поступления в стационар.
  2. Анамнез:

а) субъективный анамнез (со слов больного);

б) объективный анамнез (со слов родственников, знакомых, по данным архивных историй болезни и др. документам)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
  1. Наследственность. Сведения о психически больных родственниках, диагноз или особенности их поведения, вероятные причины отклонения, пребывания в психиатрической больнице. Случаи самоубийств среди родственников.
  2. Алкоголизм у родственников, длительность, наличие алкогольных психозов.
  3. Роды (нормальные, патологические, преждевременные и т. д.).

Психическое и физическое развитие в раннем детстве, страдал энурезом, снохождениями. Какими детскими болезнями переболел?

  1. Образование. Какие и когда учебные заведения окончил. Учеба давалась легко, в ученье не отставал, но учился с трудом, ленился, дублировал классы. Каким предметом отдавал предпочтение. Взаимоотношения со сверстниками, круг интересов, увлечений. Причины прекращения учебы.
  2. Трудовой анамнез. Кем и в какие годы работал от начала трудовой деятельности с указанием причин увольнения. Материальная обеспеченность, квартира, зарплата.
  3. Семейное положение. Начало половой жизни, ее характер. С какого времени женат (замужем). Разведен (причина развода – злоупотребление алкоголем, импотенция, снижение потенции, ревность, особенности характера супругов, др. причины). Дети, их возраст, здоровье. Отношение в семье к больному и его отношение к членам семьи: уважительное, пренебрежительное, т. д. Наличие авторитетных для больного лиц в семье.
  4. Перенесенные в течение жизни психическое заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психотравмы и др. вредности. Их влияние на здоровье, самочувствие и трудоспособность
  5. Особенности личности: социальные свойства: честный, принципиальный, обязательный, коллективист — индивидуалист, аккуратист, дерзкий, независимый и т. д.

а) направленность: интересы, увлечения, «смысл жизни».

б) темперамент и эмоциональные свойства, уравновешенность, робость, живость реакций и т. д.

в) преобладающее настроение: печальное, оптимистичное, беспокойное. Немотивированные колебания настроения.

г) Волевые свойства: активный, трудолюбивый, собранный, настойчивый.

д) Вредные привычки неалкогольные (курение, число пачек в день, давность, планы); Употребление др. токсикоманических и наркотических средств — размеры, длительность, когда).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

  1. Начало употребления алкоголя, когда стал злоупотреблять в связи с какими обстоятельствами и общая динамика злоупотребления.
  2. Виды излюбленных напитков, их схема. Толерантность и ее динамика (опьяняющая доза, суточная доза).
  3. Рвота при передозировках.
  4. Амнезия периода опьянения: полные провалы памяти на период опьянения, ослабление памяти на этот период, фрагментарные провалы памяти периода опьянения (палимпсесты).
  5. Лечение по поводу алкоголизма или алкогольных психозов в анамнезе. Причина поступления или лечения, краткое описание состояния (если психоз, то его симптоматика и длительность, проводимая терапия). Какое противоалкогольное лечение проводилось. Вид проводимой терапии, его длительность, продолжительность ремиссии после лечения. Оценка причины рецидива.
  6. Абстинентный синдром (похмельный). Возникает после запойных состояний или однократного употребления спиртного (доза). Длительность абстиненции. Чем она проявляется — протекает с преобладанием вегетативных расстройств, психических нарушений, смешанная, проявляется судорожными припадками. Методы самолечения.
  7. Время появления и характер патологического влечения к алкоголю (ситуационный с возможность подавления: навязчивый, постоянный, неподавляемый, насильственный, постоянный, спонтанный).
  8. Запои: длительность, причина (получение зарплаты, домашние неприятности, неприятности на работе, эндогенные заболевания). Настроение – тоскливо-злобное, подавленное, апатия, идеи самообвинения), возникновение внезапного непреодолимому влечения к спиртному, появление сновидений на алкогольную тематику.
  9. Периоды воздержания: с чем связано прекращения запоя (отсутствие денег, влечения, мерами социального или медицинского воздействия, страх семейного конфликта, соматическое неблагополучие, др. причины. Тип пьянства: запойный, непрерывный.
  10. Характер опьянения: с преобладанием веселья, эйфории, благодушия, апатии, сонливости, развязности, цинизма, хвастливости, утратой чувств такта и стыда, замкнутости, обидчивости, тоски, дисфорических расстройств, агрессивных тенденций, суицидальных тенденций. Обострение или появление идей ревности.
  11. Изменение личности: 1) Социальная дезориентировка (в работе, семье, кругу друзей). 2) Условия потребления алкоголя: в компании, в одиночку, на работе, с незнакомыми людьми и т. д. 3) Употребление суррогатов. Продажа вещей.
  12. Оценка больным причины пьянства: окружение, внушаемость, влияние компании, невозможность подавить привычку самостоятельно, реактивные моменты, постоянное нервное или физическое напряжение, неприятности на работе, дома, одиночество, физические дефекты, гормональные нарушения, постоянные боли вследствие соматического заболевания, для повышения аппетита, потенции, вследствие расстройств, настроения, сна, разочарования в жизни, ложные традиции, для творческого подъема, характер работы, чувство напряженности в обществе, какие др. причины.
  13. Лица, способствующие и препятствующие пьянству. Причины настоящего поступления в стационар, характер обострения (запойное состояние, появление психических расстройств и др.). Кем был доставлен, добровольно или с принуждением стационировался.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

При отсутствии соматических нарушений излагается кратко. Отмечается телосложение, питание, соответствие возрасту, внешнему виду. Особенности кожных покровов, наличие повреждений, их следы. При наличии соматических нарушений дается их подробное описание.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Обратить особое внимание на вегетативную нервную систему, отметить черепно-мозговую иннервацию, пробы на координацию, рефлексы сухожильные, брюшные, периостальные, устойчивость в позе Ромберга, патологические рефлексы, тремор. Обратить внимание на болезненность по ходу нервных стволов и явлений периферического полиневрита. Обнаруженная неврологическая патология описывается подробно.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС (на день осмотра)

Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Общая манера поведения в беседе: беседует охотно, старается выполнять инструкции, ищет помощи и сочувствия, безразличен, замкнут, подозрителен, недоброжелателен, фамильярен и т.д.

Особенности восприятия, наличие расстройств (иллюзии, галлюцинации), психосенсорные расстройства.

Память: на события давно прошедшие, недавние и текущие; на события общественно-значимые и личные. Простейшие тесты на запоминание.

Интеллект: запас сведений, соответствие имеющихся знаний образованию и жизненному опыту, умение пользоваться полученными знаниями, словарный запас.

Мышление: уровень мыслительных операций (мышление конкретное, абстрактное), логичность в последовательность мышления. Ускорение или замедление ассоциаций. Простые психологические нагрузки возрастающей сложности на интеллектуальные способности: толкование пословиц и поговорок, запоминание слов, имен и т.д.

Эмоционально-волевая сфера: Способность сосредоточиться на выполнении задания, отвлекаемость, прикованность, истощаемость внимания, утомляемость. Преобладающее настроение (ровное, спокойное, радостное, тревожное, повышенное, тоскливое, печальное). Преобладающие аффекты (радость, печаль, гнев, страх), их выразительность и адекватность. Сохранность эмоционального отношения к своему состоянию, положение к отношению к близким родственникам, к гражданским и семейным обязанностям.

Двигательная сфера и поведение в отделении: Замедленность или ускоренность движений, их выразительность. В отделении активен, шумлив, общителен, участвует в жизни отделения, малоактивен, вял, безразличен, стремление к целесообразной деятельности. Характер новых знакомств.

Сознание болезни и установка на будущее: Кого считает алкоголиком и как к ним относится. Считает себя больным или нет. В чем видит свою болезнь, её причины. Самооценка памяти, внимания, сообразительности, способностей, настроения. Считает целесообразным свое пребывание в больнице или нет. В чем смысл лечения, планы на будущее.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Классификация выявленных расстройств, стадии заболевания и ведущий синдром, соматический диагноз. Анализ причин, следствий, условий в динамике развития заболевания.

Формулировка диагноза: основного, сопутствующего и осложнений. Ориентировочные планы (стратегия) и сроки лечения. Конкретные назначения по обследованию (анализы, рентгенологическое обследование, ЭКГ и др.), лечение.

Источники: http://studentmedic.ru/history.php?view=357, http://studfiles.net/preview/1728221/, http://alexmed.info/2017/01/23/5058/

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

шестнадцать − 10 =