История болезни психиатрия хронический алкоголизм

История болезни
Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия)

1. Возраст: 43года

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

История болезни психиатрия хронический алкоголизм

Официальные данные (официальный анамнез)

Дата поступления: 24.07.2003
Дата выписки:

Пол: муж
Возраст: 41 года Дата рождения: 27.04.1963

Место рождения: Томская область с. Вороново
Место жительства, адрес: г. Томск
Семейное положение: женат
Место работы, должность: механик-строитель, тракторист

Клинический диагноз:
Состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40)
Алкогольный амнеcтический синдром (F10.6)

Сопутствующее заболевание:
Синдром зависимости от алкоголя II ст. (F10.212)

АНАМНЕЗ
Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:
1. Головная боль
2. Расстройства сна
3. Потеря памяти на недавние события.
Анамнез настоящего заболевания:
**************************** на протяжении двух лет активно злоупотреблял алкогольными напитками. Четкую причину злоупотребления алкоголем при сборе анамнеза выявить не удалось. Сам пациент вербализировать причину не может, но указывает на многочисленные жизненные проблемы, которые кажутся ему неразрешимыми.
После очередного многодневного запоя пациент поступил в ТОКПБ 24.07.2003. с предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке. Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие-то действия в вымышленными предметами. Пациенту была оказана своевременная квалифицированная медицинская помощь, состояние стабилизировалось: появилась ориентация во времени и пространстве, зрительные галлюцинации исчезли. В настоящее время пациент предъявляет жалобы на головную боль и снижение памяти, особенно на недавние события, ключевые моменты жизни воспроизводит удовлетворительно.
В связи с частыми запоями жена подала на развод. Ранее на учете не состоял. Фактов употребления психотропных препаратов установлено не было.
Личный анамнез больного:
************************** родился 27.04.1963 в Томской области. В срок, желанным первым ребенком в семье. Вскармливание грудное. Рос в благополучной, полноценной, материально обеспеченной семье. Родители внимательно относились к воспитанию сына. В удовлетворительных бытовых условиях. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников в развитии не отставал. В школу пошел с семи лет, закончил 8 классов в дневной школе и 10 в вечерней. Прошел срочную службу в танковых войсках ВС РФ. Затем работал трактористом. Женат, в настоящее время жена подала на развод. Не имеет места жительства, как следствие неудовлетворительные бытовые и санитарные условия. К религии относится спокойно. Отклонений в сексуальной жизни не отмечает. К своей госпитализации относится спокойно. Отмечает хорошую работу персонала больницы и доброжелательное отношение к пациентам.
Перенесенные заболевания:
Из перенесенных детских инфекций указывает на ветряную оспу и паротит.
1976- сотрясение головного мозга (упал с кедра)
1979- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие)
1981-сотрясение головного мозга ( драка ), экстренная аппендэктомия
1986- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие)
1996- сотрясение головного мозга ( драка )
Наличие сифилиса, патологии обмена веществ, венерических заболеваний отрицает. Контузий не было. Вакцинация в детском возрасте по календарю.
Психиатрический анамнез: ранее на учете не состоял.
Аллергологический анамнез:
Не отягощен. Факт аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания и другие факторы отрицает.
Семейный анамнез:
В настоящее время не женат.
Мать пациента: хронических заболеваний не отмечает. Вредных привычек нет. Работает продавцом. Воспитанию сына уделяла достаточное время.
Отец пациента работает шофером. Страдает гипертонической болезнью, хроническим бронхитом.
Младших братьев и сестер нет. Наличие какой-либо семейной патологии не отмечается.
Вредные привычки:
Курит сигареты без фильтра приблизительно по 0.5 пачки в день с 11 лет. Злоупотребляет алкоголем ( в анамнезе факты запоя ).Фактов употребления наркотических веществ
установлено не было.
Общие исследования.
Положение больного: активное
Кожа: кожные покровы физиологической окраски. Тургор тканей сохранен. Высыпаний нет. Геморрагического синдрома нет. Склеры иктеричны.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно, распределён равномерно.
Костная система: видимых деформаций со стороны костного скелета нет.
Суставы: видимых деформаций суставов нет.
Мышечная система: развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Рельеф не выражен, тонус сохранен, болезненности при пальпации не отмечается.
Объективное исследование по органам:
Дыхательный аппарат: Проходимость верхних дыхательных путей сохранена. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины. Грудная клетка цилиндрической формы, эластична, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки: болевые точки не определяются. Голосовое дрожание над симметричными отделами грудной клетки одинаковое.
Перкуссия лёгких: Перкуторный звук лёгочный. Гамма звучности сохранена.
Аускультация лёгких: Бронхофония на периферических участках легких не проводится.
При аускультации над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.
Органы кровообращения: Деформаций и выпячиваний в области сердца не обнаружено. Пульсации в яремной ямке, эпигастральной области нет.
Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье кнутри на 2 см от среднеключичной линии, не разлитой не усилен, диаметром 2 см.
Аускультация сердца: Ритм правильный, соотношение 1 и 2 тона правильное. Выслушиваемые тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Выслушивается акцент II тона на аорте.
Желудочно – кишечный тракт:
Осмотр живота: живот округлой формы, видимой перистальтики нет, грыжевидных выпячиваний нет. Кожа живота не пигментирована. Пальпация живота: поверхностная и глубокая пальпация безболезненна. Послеоперационный рубец от аппендэктомии.
Поджелудочная железа: Проекция поджелудочной железы при пальпации безболезненна, болезненности в зонах Шофара, Губергрица и точке Мейо-Робсона не определяется.
Печень: Перкуссия — верхняя граница абсолютной тупости находится на уровне VI ребра, относительной тупости на уровне V ребра. Нижняя граница не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по М.Г.Курлову — 10 х 9 х 8 см.
Пальпация: край печени эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, при пальпации безболезненная.
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная
Почки, мочевыводящие пути: Правая и левая почки не пальпируются.
Синдром Пастернацкого отрицательный. Болевые точки в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное безболезненное.
Неврологический статус.
В анамнезе неоднократные сотрясения головного мозга и ЧМТ (1976,1979,1981,1986,1996 гг.).Обоняние сохранено, глазные щели широкие, движения глазных яблок активные; нистагма нет. Диаметр зрачков – 8, реакция на свет положительна; конвергенция и аккомодация сохранена. Асимметрия лица не определяется, носогубные складки, уголки рта расположены правильно, симметрично. Чувствительность на лице сохранена. Красный дермографизм сменяет белый. Сила, тонус мышц сохранён. В позе Ромберга – устойчив. Пальценосовая проба выполняется правильно. Патологические рефлексы не определяются. Слух сохранен.
Психический статус.
Больной выглядит аккуратно одетым, причёсанным,чисто выбритым. Участвует в хозяйственных мероприятиях (уборка территории). Принимает пищу аккуратно, тщательно пережёвывая. Бессонницы нет (на фоне лечения). С пациентами в отделении общается, хорошо адаптирован в отделении. Во время беседы пациент спокоен, хорошо понимает вопросы. При разговоре не производит лишних движений. Во время беседы смотрит на куратора, хорошо реагирует на изменения настроения разговора, на некоторые вопросы реагирует улыбкой. Пациент плохо ориентирован в себе, в окружающем пространстве, ситуации, календарном времени. На все вопросы отвечает медленно, задумываясь перед ответом.
Восприятие. В разговоре пациент отрицает наличие любых видов галлюцинаций, иллюзий; ощущения дереализации и деперсонализации не отмечается; расстройства чувствительности не наблюдаются.
Настроение. Внешне пациент держится спокойно, на вопросы о самочувствии, настроении отмечает «нормально, как обычно». Настроение за время беседы не менялось.
Сам пациент не отмечает колебаний настроения в течение суток. В разговоре о своём пребывании в стационаре пациент проявляет абсолютное понимание необходимости данного пребывания, но отмечает желание поскорее вернуться домой. Пациент отрицает наличие суицидальных мыслей.
Речь и мышление. Пациент в разговоре немногословен. Речь нормальная, последовательная, контекст беседы сохранён. Пациент весь период беседы не отвлекался
на другие раздражители. Необычных ритмов и акцентов не наблюдается. Ответы неточные, узко по теме.
Мышление непоследовательное. Не понимает условного смысла поговорок. Какие-либо патологические мысли пациент отрицает. Испытывает трудности работы с математическим материалом. Удовлетворительно выполняет лишь задания с простейшими арифметическими операциями.
Сознание и ориентировка. Пациент находится в ясном сознании, полностью не ориентирован: может назвать своё имя, определить себя в пространстве, называет сегодняшнюю дату, определяет время своего пребывания в стационаре. Плохо ориентирован в событиях недавнего времени.
Внимание. Во время беседы пациент плохо удерживает внимание и концентрируется на заданном вопросе. Перед ответом думает и часто ошибается.
Память. Демонстрирует сохранность прежних знаний, ориентирован в простейших жизненных ситуациях. Хорошо помнит события большой давности и ключевые моменты жизни. Плохо воспроизводит недавние события. Кратковременная память сохранена.
Способность к запоминанию снижена.
Интеллект. Уровень интеллекта в пределах нижней границы возрастной нормы. Iq=81. Осуществляет арифметический счет, читает правильно и понимает прочитанное, исторические события не помнит.
Адекватность самооценки. Своё настоящее состояние пациент оценивает критически, считает, что необходимо пройти лечение.
Личностные проявления. Эмоциональное огрубление. Снижение побуждения и интересов. Социальная дезадаптация. Выраженная алкогольная заинтересованность.
Квалификация психического статуса:
На основании психического статуса удается выделить амнестический синдром, который проявляется в снижении способности воспроизводить недавние события, при сохранении способности воспроизвести ключевые моменты жизни. Кратковременная память сохранена. Перед ответом пациент задумывается на некоторое время и затем дает ответ, зачастую неточный.
Выявлена низкая возрастная норма интеллекта ( Iq=81), снижение концентрации внимания.
Также наблюдается изменение личности по алкогольному типу. Эмоциональное огрубление, сужение круга интересов, безынициативность, выраженная алкогольная заинтересованность.
Лабораторные исследования.
ОАК от 30.07.2003 – патологических изменений не выявлено.
ОАМ от 30.07.2003 – патологических изменений не выявлено.
Обоснование диагноза.
На основании данных анамнеза:****************. активно злоупотреблял алкогольными напитками низкого качества на протяжении нескольких лет. Злоупотребление связывает с неразрешимостью проблем в жизни. Пол года назад жена подала на развод, места жительства в данный момент не имеет. После очередного многодневного запоя пациент поступил в ТОКПБ 24.07.2003. м предварительным диагнозом: Алкогольный психоз. В момент поступления пациент был дезориентирован во времени и окружающей обстановке. Больного преследовали зрительные галлюцинации: совершал какие-то действия в вымышленными предметами. Пациенту была оказана квалифицированная медицинская помощь, состояние стабилизировалось: появилась ориентация во времени и пространстве, зрительные галлюцинации исчезли.
В настоящее время пациент предъявляет жалобы на головную боль и снижение памяти, особенно на недавние события, ключевые моменты жизни воспроизводит удовлетворительно.
На основании психического статуса:
На основании психического статуса удается выделить амнестический синдром, который проявляется в снижении способности воспроизводить недавние события, при сохранении способности воспроизвести ключевые моменты жизни. Кратковременная память сохранена. Перед ответом пациент задумывается на некоторое время и затем дает ответ, зачастую неточный. Выявлена низкая возрастная норма интеллекта ( Iq=81), снижение концентрации внимания. Также наблюдается изменение личности по алкогольному типу. Эмоциональное огрубление, сужение круга интересов, безынициативность, выраженная алкогольная заинтересованность.
Также нельзя отрицать влияние органического поражения в формировании амнестического синдрома в связи с перенесенными травмами : 1976- сотрясение головного мозга (упал с кедра), 1979- закрытая ЧМТ(дорожно-транспортное проишествие), 1981-сотрясение головного мозга ( драка ), 1986- закрытая ЧМТ (дорожно-транспортное проишествие), 1996- сотрясение головного мозга ( драка ).
На основании вышеизложенных данных ставится диагноз:
Состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40)
Алкогольный амнеcтический синдром (F10.6)
Сопутствующее заболевание:
Синдром зависимости от алкоголя II ст. (F10.212)

Дифференциальный диагноз.
Прежде всего необходимо дифференцировать с делириями другой этиологии.
Абортивный делирий.
Для данного вида делирия характерны иллюзии и галлюцинации, но ориентировка в пространстве и времени сохраняется. Длительность составляет несколько часов.
В данном случае длительность делирия составляла несколько дней с потерей ориентировки в пространстве и времени.
Муситирующий делирий.
Наблюдается беспорядочное, хаотическое возбуждение, обычно в пределах постели, речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения. Для данного пациента это состояние характерно не было.
Профессиональный делирий.
При данном виде у больного наблюдается автоматизированные двигательные действия, характерные для его профессиональной деятельности. Галлюцинаторные переживания при этом менее выражены и отчетливы. Автоматизированных двигательных действий не наблюдалось, галлюцинаторные переживания носили отчетливый характер.
Интоксикационный делирий.
Проявляется яркими зрительными галлюцинациями, к которым могут присоединяться тематически связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Критического отношения к галлюцинациям нет. Ориентировка в окружающем нарушена. Интоксикационный делирий развивается при употреблении некоторых психотропных средств, отравления угарным газом, тетраэтилсвинцом, анилином, грибами.
В анамнезе не удалось выявить факт употребления психотропных веществ, либо промышленного или бытового отравления.

Дифференциальный диагноз амнестического синдрома представляет сложность т.к. имеет предположительно смешанную алкогольную и органическую природу.

Лечение.
Rp: Solutio Sibazoni 0, 5 % pro injectionibus
D.t.d. № 10 in amp.
S: Вводить внутремышечно.
Препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство. Оказывает миорелаксантный и противосудорожный эффект. Сибазон назначают при различных нервно-психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, а также при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при шизофрении, органических поражениях головного мозга, в том числе при цереброваскулярных заболеваниях, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительностью, сенестоипохондрическими, навязчивыми и фобическими расстройствами, при нарушениях сна.

Rp: Sol. Haemodesi 400.0
D.S. Вводить внутривенно капельно.
Применяют для дезинтоксикации организма при токсических формах острых желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, диспепсия, сальмонелезы и др.), ожоговой болезни в фазе интоксикации, послеоперационной интоксикации, инфекционных заболеваниях, токсикозах беременных и других патологических процессах, сопровождающихся интоксикацией.

Rp: Sol. Glucosae 5% 800,0
Sol. Аcidi ascorbinici 5% 3,0
Sol. Сосаrboxylasi 2,0
D.S. Вводить внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту.

Rp: Sol. Droperidoli 0.25% 5.0
D.t.d. № 10 in amp
S: Вводить внутремышечно при возбуждении, под контролем артериального давления.
Нейролептическое средство из группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие. В психиатрической практике дроперидол применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях.

Rp: Sol. Pyracetami 20% 5.0
D.t.d. № 10 in amp
S: Вводить внутремышечно
Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотид фосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях.

Rp: Tab. Glycini 0.1
D.t.d. № 50
S: Принимать под язык по 1 таблетке 3 раза в день.

По современным данным, является центральным нейромедиатором тормозного типа действия. Оказывает седативное действие. Улучшает метаболические процессы в тканях мозга. Рекомендован для применения как средство, ослабляющее влечение к алкоголю, уменьшающее явления абстиненции, депрессивные нарушения, повышенную раздражительность, нормализующее сон, а также при других явлениях у больных хроническим алкоголизмом.

Rр.: Sol. Руridoxini 5% 1 ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день через день.
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2, 5 % 1 ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. Пo 1 мл внутримышечно, чередуя с B6.

Rр.: Sol. Glucosi 40 % 20 ml
D.t.d. N. 6 in ampull.
S. Для внутривенных вливаний № 10 Вводить медленно!
При введении в вену гипертонических растворов повышается осмотическое давление крови, усиливается ток жидкости из тканей в кровь, повышаются процессы обмена веществ, улучшается детоксикационная функция печени, усиливается сократительная деятельность сердечной мышцы, расширяются сосуды, увеличивается диурез.

Экспертиза.
Трудовая.
Трудоспособность после курса терапии восстанавливается полностью.
Судебная.
В момент совершения общественно опасных действий больные признаются невменяемыми и нуждающимися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренного воспроизведения бывших ранее симптомов.
Военная.
Согласно статье 20 приказа №315 Министра обороны РФ, лица, страдающие алкоголизмом, признаются негодными к военной службе в мирное и военное время.

Прогноз.
При прохождении полного курса лечения и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача, полном отказе от алкоголя прогноз благоприятный. При продолжении злоупотребления алкоголем делирии будут повторяться, будет и прогрессирование амнестического синдрома. Высокий риск социальной дезадаптации и деградация личности.

Рекомендации.
Рекомендован отказ от алкоголя. Курс терапии алкогольной зависимости. Наблюдение психотерапевта по месту жительства.

Список использованной литературы.

1. «Практикум по психиатрии» учебно-методическое пособие, Томск 2000 г.
2. М.В. Коркина «Психиатрия» Москва, Медицина 1995
3. Лекционный материал 2004 г.
4. Машковский «Лекарственные средства» 2002 г.
5. М.А. Лакосин «Лечение алкогольных психозов» Москва, 1999г

Наркологическая схема истории болезни

  1. Паспортные данные. Дата поступления в стационар.
  2. Анамнез:

а) субъективный анамнез (со слов больного);

б) объективный анамнез (со слов родственников, знакомых, по данным архивных историй болезни и др. документам)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
  1. Наследственность. Сведения о психически больных родственниках, диагноз или особенности их поведения, вероятные причины отклонения, пребывания в психиатрической больнице. Случаи самоубийств среди родственников.
  2. Алкоголизм у родственников, длительность, наличие алкогольных психозов.
  3. Роды (нормальные, патологические, преждевременные и т. д.).

Психическое и физическое развитие в раннем детстве, страдал энурезом, снохождениями. Какими детскими болезнями переболел?

  1. Образование. Какие и когда учебные заведения окончил. Учеба давалась легко, в ученье не отставал, но учился с трудом, ленился, дублировал классы. Каким предметом отдавал предпочтение. Взаимоотношения со сверстниками, круг интересов, увлечений. Причины прекращения учебы.
  2. Трудовой анамнез. Кем и в какие годы работал от начала трудовой деятельности с указанием причин увольнения. Материальная обеспеченность, квартира, зарплата.
  3. Семейное положение. Начало половой жизни, ее характер. С какого времени женат (замужем). Разведен (причина развода – злоупотребление алкоголем, импотенция, снижение потенции, ревность, особенности характера супругов, др. причины). Дети, их возраст, здоровье. Отношение в семье к больному и его отношение к членам семьи: уважительное, пренебрежительное, т. д. Наличие авторитетных для больного лиц в семье.
  4. Перенесенные в течение жизни психическое заболевания, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психотравмы и др. вредности. Их влияние на здоровье, самочувствие и трудоспособность
  5. Особенности личности: социальные свойства: честный, принципиальный, обязательный, коллективист — индивидуалист, аккуратист, дерзкий, независимый и т. д.

а) направленность: интересы, увлечения, «смысл жизни».

б) темперамент и эмоциональные свойства, уравновешенность, робость, живость реакций и т. д.

в) преобладающее настроение: печальное, оптимистичное, беспокойное. Немотивированные колебания настроения.

г) Волевые свойства: активный, трудолюбивый, собранный, настойчивый.

д) Вредные привычки неалкогольные (курение, число пачек в день, давность, планы); Употребление др. токсикоманических и наркотических средств — размеры, длительность, когда).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

  1. Начало употребления алкоголя, когда стал злоупотреблять в связи с какими обстоятельствами и общая динамика злоупотребления.
  2. Виды излюбленных напитков, их схема. Толерантность и ее динамика (опьяняющая доза, суточная доза).
  3. Рвота при передозировках.
  4. Амнезия периода опьянения: полные провалы памяти на период опьянения, ослабление памяти на этот период, фрагментарные провалы памяти периода опьянения (палимпсесты).
  5. Лечение по поводу алкоголизма или алкогольных психозов в анамнезе. Причина поступления или лечения, краткое описание состояния (если психоз, то его симптоматика и длительность, проводимая терапия). Какое противоалкогольное лечение проводилось. Вид проводимой терапии, его длительность, продолжительность ремиссии после лечения. Оценка причины рецидива.
  6. Абстинентный синдром (похмельный). Возникает после запойных состояний или однократного употребления спиртного (доза). Длительность абстиненции. Чем она проявляется — протекает с преобладанием вегетативных расстройств, психических нарушений, смешанная, проявляется судорожными припадками. Методы самолечения.
  7. Время появления и характер патологического влечения к алкоголю (ситуационный с возможность подавления: навязчивый, постоянный, неподавляемый, насильственный, постоянный, спонтанный).
  8. Запои: длительность, причина (получение зарплаты, домашние неприятности, неприятности на работе, эндогенные заболевания). Настроение – тоскливо-злобное, подавленное, апатия, идеи самообвинения), возникновение внезапного непреодолимому влечения к спиртному, появление сновидений на алкогольную тематику.
  9. Периоды воздержания: с чем связано прекращения запоя (отсутствие денег, влечения, мерами социального или медицинского воздействия, страх семейного конфликта, соматическое неблагополучие, др. причины. Тип пьянства: запойный, непрерывный.
  10. Характер опьянения: с преобладанием веселья, эйфории, благодушия, апатии, сонливости, развязности, цинизма, хвастливости, утратой чувств такта и стыда, замкнутости, обидчивости, тоски, дисфорических расстройств, агрессивных тенденций, суицидальных тенденций. Обострение или появление идей ревности.
  11. Изменение личности: 1) Социальная дезориентировка (в работе, семье, кругу друзей). 2) Условия потребления алкоголя: в компании, в одиночку, на работе, с незнакомыми людьми и т. д. 3) Употребление суррогатов. Продажа вещей.
  12. Оценка больным причины пьянства: окружение, внушаемость, влияние компании, невозможность подавить привычку самостоятельно, реактивные моменты, постоянное нервное или физическое напряжение, неприятности на работе, дома, одиночество, физические дефекты, гормональные нарушения, постоянные боли вследствие соматического заболевания, для повышения аппетита, потенции, вследствие расстройств, настроения, сна, разочарования в жизни, ложные традиции, для творческого подъема, характер работы, чувство напряженности в обществе, какие др. причины.
  13. Лица, способствующие и препятствующие пьянству. Причины настоящего поступления в стационар, характер обострения (запойное состояние, появление психических расстройств и др.). Кем был доставлен, добровольно или с принуждением стационировался.

СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

При отсутствии соматических нарушений излагается кратко. Отмечается телосложение, питание, соответствие возрасту, внешнему виду. Особенности кожных покровов, наличие повреждений, их следы. При наличии соматических нарушений дается их подробное описание.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Обратить особое внимание на вегетативную нервную систему, отметить черепно-мозговую иннервацию, пробы на координацию, рефлексы сухожильные, брюшные, периостальные, устойчивость в позе Ромберга, патологические рефлексы, тремор. Обратить внимание на болезненность по ходу нервных стволов и явлений периферического полиневрита. Обнаруженная неврологическая патология описывается подробно.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС (на день осмотра)

Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Общая манера поведения в беседе: беседует охотно, старается выполнять инструкции, ищет помощи и сочувствия, безразличен, замкнут, подозрителен, недоброжелателен, фамильярен и т.д.

Особенности восприятия, наличие расстройств (иллюзии, галлюцинации), психосенсорные расстройства.

Память: на события давно прошедшие, недавние и текущие; на события общественно-значимые и личные. Простейшие тесты на запоминание.

Интеллект: запас сведений, соответствие имеющихся знаний образованию и жизненному опыту, умение пользоваться полученными знаниями, словарный запас.

Мышление: уровень мыслительных операций (мышление конкретное, абстрактное), логичность в последовательность мышления. Ускорение или замедление ассоциаций. Простые психологические нагрузки возрастающей сложности на интеллектуальные способности: толкование пословиц и поговорок, запоминание слов, имен и т.д.

Эмоционально-волевая сфера: Способность сосредоточиться на выполнении задания, отвлекаемость, прикованность, истощаемость внимания, утомляемость. Преобладающее настроение (ровное, спокойное, радостное, тревожное, повышенное, тоскливое, печальное). Преобладающие аффекты (радость, печаль, гнев, страх), их выразительность и адекватность. Сохранность эмоционального отношения к своему состоянию, положение к отношению к близким родственникам, к гражданским и семейным обязанностям.

Двигательная сфера и поведение в отделении: Замедленность или ускоренность движений, их выразительность. В отделении активен, шумлив, общителен, участвует в жизни отделения, малоактивен, вял, безразличен, стремление к целесообразной деятельности. Характер новых знакомств.

Сознание болезни и установка на будущее: Кого считает алкоголиком и как к ним относится. Считает себя больным или нет. В чем видит свою болезнь, её причины. Самооценка памяти, внимания, сообразительности, способностей, настроения. Считает целесообразным свое пребывание в больнице или нет. В чем смысл лечения, планы на будущее.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Классификация выявленных расстройств, стадии заболевания и ведущий синдром, соматический диагноз. Анализ причин, следствий, условий в динамике развития заболевания.

Формулировка диагноза: основного, сопутствующего и осложнений. Ориентировочные планы (стратегия) и сроки лечения. Конкретные назначения по обследованию (анализы, рентгенологическое обследование, ЭКГ и др.), лечение.

Источники: http://studentmedic.ru/history.php?view=357, http://med-books.by/istorii_psixiatriya/2734-istoriya-bolezni-sostoyanie-otmeny-alkogolya-s-deliriem-alkogolnyy-amnecticheskiy-sindrom-sindrom-zavisimosti-ot-alkogolya-ii-st.html, http://alexmed.info/2017/01/23/5058/

История болезни психиатрия хронический алкоголизм: 19 комментариев

  1. megan92 ()   2 недели назад
    А у кого-нибудь получилось избавить мужа от алкоголизма? Мой пьет не просыхая не знаю уже что делать(( думала развестись, но ребенка не хочется без отца оставлять, да и мужа жалко, так-то он отличный человек, когда не пьет
  2. Дарья ()   2 недели назад
    Я столько всего уже перепробовала и только прочитав эту статью, у меня получилось отучить мужа от спиртного, теперь вообще не пьет, даже по праздникам.
  3. megan92 ()   13 дней назад
    Дарья, киньте ссылку на статью!
    P.S. Я тоже из города
    ))
  4. Дарья ()   12 дней назад
    megan92, так я же в первом своем комментарии написала) Продублирую на всякий случай - ссылка на статью.
  5. Соня 10 дней назад
    А это не развод? Почему в Интернете продают?
  6. юлек26 (Тверь)   10 дней назад
    Соня, вы в какой стране живете? В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров и мебели.
  7. Ответ Редакции 10 дней назад
    Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения алкогольной зависимости действительно не реализуется через аптечную сеть и розничные магазины во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на официальном сайте. Будьте здоровы!
  8. Соня 10 дней назад
    Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда все в порядке точно, если оплата при получении.
  9. Margo (Ульяновск)   8 дней назад
    А кто-нибудь пробовал народные методы, чтобы избавиться от алкоголизма? Отец пьет, никак не могу повлиять на него((
  10. Андрей ()   Неделю назад
    Каких только народных средств не пробовал, тесть как пил, так и пьет
  11. Екатерина Неделю назад
    Пробовала поить мужа отваром из лаврового листа (сказала что для сердца полезно), так он уже через час ушел с мужиками бухать. Не верю я больше в эти народные методы...
  12. Мария 5 дней назад
    Недавно смотрела передачу по первому каналу, там тоже про этот Alcotox говорили. Елена Малышева рекомендовала для лечения алкоголизма. Заказала, капаю своему по несколько капель в еду, он даже не знает об этом. Вчера, смотрю, пива купил себе, ну все думаю, не помогло, так он даже глотка не сделал, только понюхал и тут же рот полоскать побежал. Не понимает, что с ним происходит))
  13. Елена (врач нарколог) 6 дней назад
    Действительно, Alcotox показывает очень хорошие результаты. Основное премущество в том, что желание пациента избавиться от зависимости вовсе не нужно. Просто добавили пару капель в еду, и его уже воротит от спиртных напитков.
  14. александра (Сыктывкар)   5 дней назад
    Хорошее средство, свою цену полностью оправдывает. Аналогов я не встречала.
  15. Максим 4 дня назад
    А кодировать пробовал кто-нибудь пробовал пьющих?
  16. Татьяна (Екатеринбург)   Позавчера
    Угу, папу закодировали, 2 месяца держался, не пил. А потом сорвался, так напился, что скорую вызывали, кое-как откачали
  17. Елена (врач нарколог) Вчера
    Татьяна, кодирование это прошлый век, сейчас уже во всю используют Alcotox и к врачам ходить не нужно!
  18. Михаил (Москва)   Сегодня
    тоже помог Alcotox (заказывал по совету выше), должно сработать, попробуй
  19. Виктория Сегодня
    Вот здорово! Нужно заказывать, а то намучалась уже я со своим мужем, чего только не пробовала.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

пять × 4 =